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前列腺肥大（Ｅｎｌａｒｇｅｄ Ｐｒｏｓｔａｔｅ，ＥＰ），又稱良性前列腺增生（Ｂｅｎｉｇｎ Ｐｒｏｓｔａｔｉｃ Ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ，ＢＰＨ）是臨床上的常見病和多發病。據信，６０歲左右的男性，已有５０％的人患有前列腺肥大。到了８０歲，９０％的男性會有前列腺肥大。其常見的癥症狀有尿頻、尿急、排尿不暢、尿流變細、夜尿次數增多等。嚴重者甚至出現泌尿道感染、急性尿瀦留以及腎功能不全等嚴重並發症。
前列腺肥大的產生機制
前列腺是男性性腺，其分泌物是構成精漿的主要成分，它維持精液的酸堿度和滲透壓，並供應精子的能量代謝。前列腺的形狀和大小象一個核桃，生長在膀胱底部。從上圖還可以看到，男性尿道是一根細長彎曲的管子，恰恰從前列腺的中間穿過，受到前列腺的緊緊包圍。所以當前列腺腫大時，會使尿道受壓，造成小便不暢。前列腺可分為五個葉，即前、中、後葉及左右兩個側葉。前後兩葉都不大，發生病變機會相對地少一些。中葉和左右兩側葉是組成前列腺的重要部分，也是前列腺增生的主要部位。後葉位於中葉和兩側葉的後面，在直腸指檢時摸到的即為此葉。其中間有一個生理中央溝，在直腸指診時，常根據這個中央溝是否變淺或消失來判斷前列腺是否增大。
人的一生要經歷兩次前列腺的增長期。第一個增長期是進入自青春期後，前列腺的體積增大一倍。此後其生長相對穩定。到了２５歲以後，人體進入第二個前腺增長期，這次增長卻不再停步，以至造成後半生的前列腺肥大。這時的前列腺增生，主要在精阜以上圍繞尿道的腺體部分（如下圖所示），即中葉部份，是造成前列腺肥大症狀的主要因素。隨著前列腺增生的進一步發展，肥大的腺體也可以壓迫輸精管，造成射精時少精或無精，可能會引起男性不孕。長期的尿路梗阻，會使得膀胱負荷加大，膀胱壁變得肥厚和敏感。這時即使膀胱內僅有少量尿液，也會使膀胱收縮，出現尿頻現象。如果尿路梗阻不能解決，會進一步造成膀胱收縮無力而出現尿瀦留、腎積水以至腎功能障礙。
目前，還不知道前列腺肥大的真正原因。比較流行的是性激素假說。一般認為二氫睪酮（ｄｉｈｙｄｒｏｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ，ＤＨＴ）是刺激前列腺生長的激素。睪丸在垂體的控制下產生睪酮（Ｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ），它在前列腺細胞內，通過５α－還原酶（５α－ｒｅｄｕｃｔａｓｅ）的作用，轉化成生物活性更強的ＤＨＴ。ＤＨＴ可以直接作用於前列腺細胞內的受體，刺激前列腺細胞的生長。隨著年齡的增長，睪酮生成減少，使得循環雌激素相對增加。這時人體可以通過所謂的ｕｐ－ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ，使前列腺細胞內的ＤＨＴ受體顯著增加，其結果是進一步刺激了前列腺細胞的生長。
前列腺肥大的症狀
前列腺肥大的症狀是由於尿道阻塞和膀胱不能完全排空所致。一般情況下，前列腺肥大的症狀可以統稱下尿路症狀（ＬＵＴＳ）。它包括：１）阻塞症狀：排尿起始困難、尿流緩慢，甚至中斷；排尿近終末時，可能呈點滴狀。排尿後，仍有未排凈的感覺。夜尿增多。２）尿路刺激症狀：尿頻、尿急、排尿不適或燒爍感，甚至出現血尿。起初，病人不會在意，認為這是年老時的自然現象。可是後來尿流越來越細，排尿阻力越來越大，每次排尿都需用力很長時間，才能將尿逼出。尿流緩慢無力，常常淋濕褲襠。更嚴重時，甚至頭頂在墻上，用足全力，尿液才落下幾滴，非常痛苦。久而久之，病人可以出現阻塞性腎積水以至腎功能不全。更有甚者，病人可能根本就尿不出尿，這在臨床上稱之為急性尿瀦留（Ａｃｕｔｅ Ｕｒｉｎａｒｙ Ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ）。急性尿瀦留是臨床急症，輕的要插尿管排尿，重者也許要行膀胱造瘺術。因為急性尿瀦留可以導致急性腎功能衰竭，不及時處理，會導致“活人被尿憋死” 的情況。
前列腺肥大的診斷
可以說８０％的下尿路症狀（ＬＵＴＳ）都是由於前列腺肥大所造成的。但是其他疾病也可以出現類似症狀：尿路感染、前列腺癌、前列腺炎、膀胱癌、膀胱結石、膀胱過度活動症（Ｏｖｅｒａｃｔｉｖｅ Ｂｌａｄｄｅｒ，ＯＡＢ）、間質性膀胱炎、原發性膀胱頸肥厚、糖尿病、帕金森氏病、各種原因造成的神經性尿瀦留，充血性心力衰竭和多發硬化症等。所以，當出現上述ＬＵＴＳ時，不要想當然，而要找醫生作一下全面體檢，以免漏掉其它潛在疾病。
肛門指診（Ｄｉｇｉｔａｌ Ｒｅｃｔａｌ Ｅｘａｍ，ＤＲＥ）和尿常規，往往是醫生要做的第一步檢查。通過肛門指診，醫生可以了解前列腺的大致情況，為下一步診斷和治療提供依據。有經驗的醫生可以大概判斷肥大的前列腺是由於前列腺癌、前列腺炎或前列腺肥大所造成。簡單的尿常規可以提供非常有價值的信息，比如，發現尿路感染和鏡下血尿。這可以提醒醫生把其它疾病包括到鑒別診斷之中。
腎功能檢查：檢測血尿素氮（ＢＵＮ）和血肌酐能了解病人的腎功能狀態。如果證明有腎功能不全，要進一步查腎超聲，以排除腎積水。如果腎功能正常，可以省略掉腎的影像檢查。
進行血清前列腺特異性抗原（ＰＳＡ）檢查很有必要。ＰＳＡ是由前列腺細胞所產生的一種蛋白質，患前列腺癌的時候可以顯著增高。檢查ＰＳＡ的目的是為了排除前列腺癌。一般說來，如果ＰＳＡ在正常範圍內，前列腺癌的可能性就小一些。但是，如果ＰＳＡ升高，則可能是前列腺癌引起。當然，其它原因也可以造成ＰＳＡ升高。關於這一點，我會在另外一篇文章里解釋。
經肛門前列腺超聲：簡稱Ｂ超。它能了解前列腺的形態和結構，並測定前列腺的體積。同時可以發現前列腺腫塊，並行Ｂ超引導下的前列腺活檢。
殘余尿量測定：殘余尿量大小反映出膀胱排尿功能損害或逼尿肌失代償的程度。通常可以采用經腹超聲進行殘余尿量測定。一般認為殘余尿在５０毫升以上即提示膀胱逼尿肌已處於早期失代償狀態。臨床上還可以進行導尿測定殘余尿量，該方法不但能了解殘余尿量，還能通過導尿了解病人的尿道狀況為下一步腔內手術提供參考依據。
尿動力學檢查，常用的是尿流率檢查：為尿動力學檢查中一種無創性檢查。Ｑｍａｘ≥１５ｍｌ／ｓ為正常。尿流率是前列腺增生病人治療前後療效比較的最佳評估參數之一。至於完全性膀胱測壓、靜止期尿道壓力描計等，除了科研外，一般都不用於臨床前列腺增生的病人。
膀胱鏡檢查：初診病人，無須膀胱鏡檢查。但是，如果病人對最初的藥物治療無效、有持續血尿或懷疑有膀胱結石者，則應考慮膀胱鏡檢。有些治療如經尿道前列腺切除術（ＴＵＲＰ）或經尿道內前列腺切開術（ＴＵＩＰ）等，需要了解前列腺形態、大小和解剖特征，也需要行膀胱鏡檢查。
藥物治療
⒈α１－腎上腺素能受體阻滯劑：α１－腎上腺素能受體被激活時，前列腺平滑肌肌細胞收縮，引起膀胱出口梗阻。α１腎上腺能受體阻滯劑可以有效松弛膀胱頸及前列腺的平滑肌而不影響膀胱逼尿肌功能，因而能迅速緩解前列腺肥大引起的膀胱出口梗阻。在美國ＦＤＡ批準用於前列腺肥大的ａ１－腎上腺能受體阻滯劑有：Ｔｅｒａｚｏｓｉｎ 特拉唑嗪（商品名：Ｈｙｔｒｉｎ）、Ｄｏｘａｚｏｓｉｎ多沙唑嗪 （商品名：Ｃａｒｄｕｒａ）、Ｔａｍｓｕｌｏｓｉｎ 坦洛新（坦索羅辛，商品名：Ｆｌｏｍａｘ）和Ａｌｆｕｚｏｓｉｎ 阿呋唑嗪（商品名：Ｕｒｏｘａｔｒａｌ）。它們能松弛前列腺平滑肌張力，緩解前列腺肥大引起膀胱出口梗阻。一般講，它們顯效快，對前列腺相對小而ＬＵＴＳ症狀明顯的病人更適用。主要副作用是，體位性低血壓。病人停藥的主要原因是頭昏。
２．５α－還原酶抑制劑：前列腺是雄激素依賴器官，睪酮在５α－還原酶的作用下轉化成二氫睪酮ＤＨＴ，而後者是維持前列腺發育生長的主要雄性激素。因此抑制５－還原酶，能減少二氫睪酮的形成，使前列腺因此發生萎縮。人體內有兩類５α－還原酶，Ｉ型分布於皮膚和肝臟。而ＩＩ型則分布於副睪、前列腺、精囊和肝臟。目前ＦＤＡ批準用於前列腺肥大的５α－還原酶抑制劑有兩種：Ｆｉｎａｓｔｅｒｉｄｅ（非那雄胺，商品名：Ｐｒｏｓｃａｒ保列治）和Ｄｕｔａｓｔｅｒｉｄｅ（度他雄胺，商品名：Ａｖｏｄａｒｔ）。由於Ｆｉｎａｓｔｅｒｉｄｅ（非那雄胺）只作用於ＩＩ型５α－還原酶，起效略慢。而Ｄｕｔａｓｔｅｒｉｄｅ（度他雄胺）同時作用於兩類５α－還原酶，所以起效快。一般該類藥物多用於腺體較大的患者。５α－還原酶抑制劑的副作用相對地少，適合長期服用。同時，該類藥物可以降低ＰＳＡ。有文獻表明，該類藥物在預防前列腺癌方面也許有作用。
藥物治療的目的是減少急性尿儲留和其他嚴重並發症的發生。雖然不能根治前列腺增生，但可以有效地緩解症狀，使許多病人免於手術。
手術治療
前列腺增生手術治療的絕對手術指證有：⒈尿瀦留（至少有一次拔除尿管後仍不能排尿），⒉因前列腺增大所致的反複肉眼血尿，⒊因前列腺增生所致的腎功能衰竭，⒋因前列腺增生所致的膀胱結石，⒌因前列腺增生所致的反複泌尿系感染，⒍膀胱大憩室。
常用的手術方法有開放性手術和腔內手術兩類。腔內手術主要為經尿道前列腺電切除術ＴＵＲＰ。ＴＵＲＰ是目前手術的首選。其它手術治療方法還包括：經尿道前列腺切開術，經尿道激光治療；腔內微波治療等，本文就不再一一介紹。由於前列腺肥大是個老年病，術前詳盡的全身體檢必不可少。對於未控制的高血壓、糖尿病和冠心病等，要進行必要的術前治療。
手術與否和手術方式的選擇
為合理選擇治療手段、綜合評價前列腺肥大對病人生活質量的影響，比較治療前後的療效變化，我們可以采用ＡＵＡ－ＳＩ（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｉｎｄｅｘ）來進行評分。該評分系統由與泌尿系症狀相關的７個問題組成，根據其嚴重程度的加劇，每項給０－５分，然後根據這七項的總分進行分級，０－７分為輕度，８－１９為中度，２０－３５為重度。
Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｉｎｄｅｘ
無 至少一次 少於一半 大概一半 多於一半 經常
⒈過去一個月內，您有幾次感到解小便後仍未解凈
⒉過去一個月內，您有幾次在解小便後內的兩小時以內又要解小便？
⒊過去一個月內，您有幾次出現尿流中斷？
⒋過去一個月內，您有幾次覺得憋不住尿？
⒌過去一個月內，您有幾次發現您的尿流變弱？
⒍過去一個月內，您有幾次在開始排尿時要使用更多的力量？
⒎過去一個月內，您一般要起夜幾次去解小便？
無 一次 兩次 三次 四次 五次
記分：０ １ ２ ３ ４ ５
我建議４５歲以上的男性依此作一下自我評估，以及早發現問題，及時就醫。如果４５歲以下的男性出現任何下列症狀，請您馬上就醫。因為這時候出現的下尿路症狀，也許根本就不是前列腺肥大所造成。
前列腺肥大的治療在很大程度上取決於病人的願望。在決定是否手術時，除了上面提到的絕對手術指證以外，最重要的還是要看前列腺肥大對病人生活質量的影響、病人對症狀耐受能力和全身情況而定。盡管有的病人尚未出現以上絕對手術指證，但由於症狀對病人的生活質量影響嚴重，或因病人不能耐受藥物的副作用，也可以考慮手術治療。在考慮手術與否和選擇手術方式的時候，我有三點建議：
第一，考慮症狀的嚴重程度：一般說來，如果病人的ＡＵＡ－ＳＩ小於７，前列腺體積小於３０ＭＬ，可以繼續觀察。如果ＡＵＡ－ＳＩ在８－１９之間，一般可以開始藥物治療。如果病人ＡＵＡ－ＳＩ比較低，前列腺體積大於３０ＭＬ者，一般建議開始使用５α－還原酶抑制劑。對於ＡＵＡ－ＳＩ偏高，而前列腺體積小於３０ＭＬ者，可以使用α１－腎上腺素能受體阻滯劑。如果ＡＵＡ－ＳＩ高，前列腺也大（＞３０ＭＬ）的病人，建議先開始５α－還原酶抑制劑，必要時加用ａ１－腎上腺素能受體阻滯劑。如果ＡＵＡ－ＳＩ大於２０，一般要考慮手術治療。
第二，症狀是否加重：病人應該定期進行自我評估，如果ＡＵＡ－ＳＩ增加四點和四點以上者，要對目前的治療方法重新考慮。如果全身情況容許，可以考慮手術治療。
第三，手術的選擇要考慮到前列腺的大小、對生育和性功能的要求、以及年齡因素和病人的耐受能力。手術方式的選擇要切合病人的利益。建議病人要和外科醫生進行詳細的討論，了解每一種手術的優缺點。只有手術的操作者才能給病人最恰當的解釋。
對前列腺肥大病人的幾點建議
⒈生活質量問題是驅使前列腺肥大病人尋求治療的動因。這也是為什麽很多病人等不到藥物起作用就要換藥或停藥。要知道，有些藥物要連續服藥兩到三個月之後才能見效。
⒉任何藥物都會有作用副作用。治療前列腺肥大的藥物會引起不同程度的性功能改變。由於α１－腎上腺素能受體阻滯劑可以降低血壓，造成體位性低血壓，老年人使用時要小心。特別是對那些已經服用治療高血壓藥物的病人，如果您的泌尿科醫生給您開了新藥，一定要和您的內科醫生進行溝通，以免造成嚴重後果。
３．盡量避免飲用或少飲用具有利尿作用的飲料，比如可樂，咖啡、茶和啤酒等。如果病人多夜尿，在病情容許的情況下，晚上要少飲水或不飲水。但是天熱時對此要小心，以防脫水。
４．如果病人總是感到排尿不凈，可以在解小便後一兩分鐘內再去一次廁所。特別是睡覺以前，此法對於減少夜尿多很有效果。有人叫它“Ｄｏｕｂｌｅ Ｖｏｉｄ”。
⒌前列腺肥大的病人一定要加倍小心，不要服用非處方藥中所謂的感冒藥、抗過敏藥。這些複合藥物中常含有抗組胺類藥物（如Ｂｅｎａｄｒｙｌ，ＮｙＱｕｉｌ），它們具有抗膽堿能作用，可以導致膀胱頸部和前列腺尿道部的平滑肌痙攣，造成急性尿瀦留。
⒍不要服用任何含有“減充血劑（Ｄｅｃｏｎｇｅｓｔａｎｔ）”的藥物（廣泛用於非處方藥中的感冒藥、抗過敏藥），因為減充血劑的成分是腎上腺素類藥物或腎上腺素類的衍生物，它使膀胱頸和前列腺尿道部痙攣，導致急性尿儲留。同理，也不要使用從國內帶來的“麻黃素”和中藥“麻黃”制劑（比如減肥中藥等）。
⒎其它可以加重ＬＵＴＳ的藥物還包括：三環類抗抑郁症藥物、抗膽堿能類（比如阿托品等，常存在於胃腸解痙劑中）、嗎啡類鎮痛劑和某些鎮咳藥等。
⒏前列腺肥大的病人還要註意保暖，不要久坐，不要酗酒和過分激動。這些都有可能加重ＬＵＴＳ和誘發急性尿瀦留。頻繁的性活動，也會增加前列腺肥大的症狀。
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